- Нормативно-организационное регулирование медицинской помощи гражданскому персоналу Министерства обороны Российской Федерации

 Нормативно-организационное регулирование медицинской помощи

 гражданскому персоналу Министерства обороны Российской Федерации

 

А.А. Согияйнен, кандидат медицинских  наук;

Л.П. Чичерин, доктор медицинских наук, профессор

 

Обеспечение социальной защиты лиц гражданского персонала Вооруженных Сил нашего государства является одной из основных задач Министерства обороны Российской Федерации [1]. Медицинское обеспечение льготных контингентов в условиях обязательного медицинского страхования имеет свои правовые особенности [2; 3].

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь – неотъемлемое право каждого гражданина Российской Федерации (ст. 41 Конституции Российской Федерации). В определении Конституционного Суда Российской Федерации от 6 июня 2002 г. № 115-О[1] особо отмечается, что здоровье человека является высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи.

В соответствии с п. 7 ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (в редакции от 7 марта 2018 г.) одним из основных принципов охраны здоровья граждан является «недопустимость отказа в медицинской помощи». Так, согласно ст. 11 данного Закона отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Помимо этого, в ст. 21 вышеназванного Закона закреплено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В ч. 2 указанной статьи право пациента выбрать терапевта, педиатра или врача общей практики никак не связывается с согласием медработника.

Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, осуществляется с учетом особенностей оказания им медицинской помощи, установленных ст. 25 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В подп. 61 п. 7 Положения о Министерстве обороны Российской Федерации (Указ Президента Российской Федерации от 16 августа 2004 г. № 1082) определено, что Министерство обороны Российской Федерации осуществляет, в частности, следующие полномочия: разрабатывает и осуществляет комплекс профилактических, лечебных, санаторно-курортных, оздоровительных и реабилитационных мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья военнослужащих,  лиц гражданского персонала Вооруженных Сил, граждан, уволенных с военной службы, членов их семей, организует деятельность медицинских, санаторно-курортных и оздоровительных организаций[2]. Это положение закреплено в Отраслевом соглашении между профсоюзами гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации и Министерством обороны Российской Федерации.

Приказом Министра обороны Российской Федерации от 16 января 2006 г. № 20[3] определен порядок оказания медицинской помощи в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях Министерства обороны Российской Федерации по территориальному принципу для указанных ниже категорий граждан:

а) военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации и граждане, призванные на военные сборы (далее – военнослужащие);

б) офицеры, уволенные с военной службы из Вооруженных Сил Российской Федерации по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых в льготном исчислении составляет 20 лет и более, а при общей продолжительности военной службы 25 лет и более – вне зависимости от основания увольнения, а также члены их семьи; прапорщики (мичманы), уволенные с военной службы из Вооруженных Сил Российской Федерации по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более;

в) члены семей офицеров Вооруженных Сил Российской Федерации (супруги, несовершеннолетние дети, дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме обучения), а также лица, находящиеся на их иждивении и проживающие совместно с ними;

г) члены семей офицеров, указанных в п. «б»;

д) члены семей военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, потерявшие кормильца, родители, достигшие пенсионного возраста, и родители-инвалиды старших и высших офицеров, погибших (умерших) в период прохождения ими военной службы в Вооруженных Силах, а также старших и высших офицеров, погибших (умерших) после увольнения с военной службы из Вооруженных Сил по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, имевших общую продолжительность военной службы 20 лет и более, если они пользовались указанной медицинской помощью при жизни военнослужащего (за вдовами (вдовцами) военнослужащих, погибших (умерших) в период прохождения военной службы по контракту в Вооруженных Силах Российской Федерации или после увольнения с военной службы из Вооруженных Сил по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, имевших общую продолжительность военной службы 20 лет и более, право на оказание медицинской помощи сохраняется до повторного вступления в брак);

е) лица гражданского персонала Вооруженных Сил;

ж) иные граждане Российской Федерации (далее – граждане), пользующиеся правом на получение медицинской помощи в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Право на оказание медицинской помощи имеют также некоторые другие категории граждан без ущерба для граждан, указанных выше. Причем подп. «е» п. 1 вышеназванного приказа был введен приказом Министра обороны Российской Федерации от 13 декабря 2007 г. № 526[4].

Таким образом, лица гражданского персонала Министерства обороны Российской Федерации имеют право на обслуживание в военно-медицинских организациях.

Однако в соответствии с приказом начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации (ГВМУ) «Об утверждении Положения по организации оказания медицинской помощи в военно-медицинских организациях (далее – ВМО) Министерства обороны Российской Федерации, дислоцированных в городе Москве и Московской области» от 13 октября 2017 г. № 111  в состав льготного контингента, который имеет право на медицинскую помощь в ВМО, дислоцированных в Москве и Московской области, не вошли лица гражданского персонала Вооруженных Сил, а также иные граждане Российской Федерации, пользующиеся правом на получение медицинской помощи в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации (подп. «е», «ж» п. 1 приказа Министра обороны Российской Федерации от 16 января 2006 г. № 20).

По мнению авторов, в данной части приказ начальника ГВМУ противоречит Положению о Министерстве обороны Российской Федерации, приказу Министра обороны Российской Федерации от 16 января 2006 г. № 20 и ущемляет право указанных категорий граждан на медицинскую помощь в ВМО. Примечательно, что такая дискриминация наблюдается только в Московском регионе и Москве, а на всей остальной территории Российской Федерации данные категории граждан сохранили свои права на медицинское обслуживание в ведомственных учреждениях в полном объеме.

Позиция Главного военно-медицинского управления отражена в письме от 30 марта 2018 г. №161/1/М-802 на имя председателя МПОО РВСН Профсоюза Вооруженных Сил Российской Федерации и заключается в том, что гражданский персонал не включен законодателем в перечень граждан, которым медицинская помощь оказывается в военно-медицинских организациях Министерства обороны Российской Федерации за счет средств, выделяемых из федерального бюджета на содержание данного министерства[5], и поэтому указанному контингенту граждан предлагается получать медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования или за плату.

Базируясь на вышеуказанных распоряжениях, военно-медицинские учреждения начали массово откреплять лиц гражданского персонала от поликлиник и отказывать в стационарном лечении (письмо начальника филиала № 5 ФГБУ «ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России), что лишает данный контингент возможности получать медицинскую помощь в ВМО.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленное базовой программой обязательного медицинского страхования иединое на всей территории Российской Федерации.

В связи с вышесказанным возникает еще одна дилемма – военнослужащие, а также граждане, уволенные с военной службы, и члены семей военнослужащих получают медицинскую помощь в ВМО за счет средств Министерства обороны Российской Федерации (в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 сентября 1994 г. № 1093). Таким образом, ВМО не вправе требовать дополнительного возмещения затрат на медицинское обслуживание данных контингентов из фонда обязательного медицинского страхования во избежание факта двойной оплаты одной и той же услуги.

 В то же время практически все ВМО включены в систему обязательного медицинского страхования. Принимая во внимание этот факт, следует учитывать, что Постановлением Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»  от 8 декабря 2017 г. № 1492 (в редакции от 21 апреля 2018 г.) определено, что одним из критериев доступности медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, является доля доходов за счет средств обязательного медицинского страхования в общем объеме доходов медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти (целевое значение для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, – не менее 20 %). Следовательно, в структуре деятельности ВМО медицинских услуг, которые оказываются лицам гражданского персонала и иным гражданам, должно быть не менее 20 % от общего количества услуг.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» от 26 апреля 2012 г.  № 406н,  а также приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» от 21 декабря 2012 г. № 1342н выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь. Законом не предусмотрены основания для отказа в прикреплении на медицинское обслуживание.

Судебная практика исходит из того, что пациенту в принципе нельзя отказать в прикреплении к поликлинике. Даже если врачи откажутся оказывать медпомощь лицу, не проживающему на их участке. Это подтверждают апелляционные определения Архангельского областного суда от 2 апреля 2015 г. № 33-1492/2015 и Самарского областного суда от 26 января 2016 г. № 33-1002/2016.

В апелляционном определении Самарского областного суда от 26 января 2016 г. № 33-1002/2016 разъясняется, что территориально-участковый  принцип прикрепления на медико-санитарное обслуживание к медицинскому учреждению не является обязательным условием, поскольку это противоречит нормам Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статьей 37 данного Федерального закона предусмотрено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Помимо этого, медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, реализуют конституционные гарантии в сфере охраны здоровья и не вправе в силу положений ст. 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказать в оказании такой медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно п. 3 ст. 5 названного Федерального закона государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

Выводы

1. При реализации своего права на охрану здоровья и медицинскую помощь военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на бесплатное обслуживание в военно-медицинских организациях.
2. Приказом Министра обороны Российской Федерации от 16 января 2006 г. № 20 определены категории граждан, имеющих право на оказание медицинской помощи в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях Министерства обороны Российской Федерации. Гражданский персонал включен в этот перечень приказом Министра обороны Российской Федерации от 13 декабря 2007 г. № 526.
3. Приказ начальника ГВМУ от 13 октября 2017 г. № 111 противоречит Положению о Министерстве обороны Российской Федерации, приказу Министра обороны Российской Федерации 2006 г. № 20 и приводит к ущемлению прав лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации на получение медицинской помощи. Помимо нарушения права на охрану здоровья, данный нормативный правовой акт приводит к дискриминации гражданского персонала Вооруженных Сил по территориальному принципу, так как право обслуживаться в ВМО за пределами Москвы и Московской области у лиц гражданского персонала сохраняется.
4. В настоящее время никаких ограничений в реализации застрахованным лицом права на выбор медицинской организации действующим законодательством не установлено, а Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению не содержит нормы об отказе гражданину в выборе медицинской организации, что согласуется с судебной практикой.